新北市政府法制局
調解行政作業管理系統
聲請人資料
*聲請人(代表人)
*連絡電話
*手機
*身分
本國自然人
外國自然人
本國法人
*E-mail
對造人資料
*對造人(代表人)
連絡電話
手機
車禍類型
(請先行選擇車禍類型再填寫下面內容)
聲請人姓名
無傷亡
體傷
死亡
乘客姓名
車主名稱
車號
車種
有
無
對造人姓名
聲請調解事件
對造人地址
發生地
(本件如無傷亡,依法為民事事件,僅得向對造人地址所在調解會聲請調解。)