新北市政府法制局調解平台

聲請人資料

*聲請人（代表人）

(聲請人如有數人的話，請填寫第一聲請人之姓名)

*稱謂

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*連絡電話

*手機

*通訊地址

縣市

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區域

---

*身分

本國自然人

外國自然人

本國法人

*出生年月日

民國

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年

---

月

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日

*E-mail

(Email如有誤繕或錯誤，將無法收到回覆訊息。)

對造人資料

*對造人（代表人）

(對造人如有數人的話，請填寫第一對造人之姓名)

*稱謂

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連絡電話

手機

*通訊地址

縣市

---

區域

---

(對造人地址如有誤繕或錯誤，將導致聲請程序未完備。)

*身分

本國自然人

外國自然人

本國法人

車禍類型

聲請調解事件

*發生時間

民國

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年

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月

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日

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時

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分

*發生地點

縣市

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區域

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選擇區調解委員會

對造人地址

發生地

(本件如無傷亡，依法為民事事件，僅得向對造人地址所在調解會聲請調解。)

*案件說明

本件現正在

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地方檢察署偵查中，案號如右

*上傳證件資料圖檔1

請聲請人上傳身分證件，此為辨識身分重要依據。
聲請人如果有多人或有代理人者，請一併附在同一頁上傳。
因考慮檔案上傳頻寬及資訊安全等問題，上傳檔案容量限5MB，檔案格式限jpg、png、pdf。

*上傳證件資料圖檔2

請聲請人上傳身分證件，此為辨識身分重要依據。
聲請人如果有多人或有代理人者，請一併附在同一頁上傳。
因考慮檔案上傳頻寬及資訊安全等問題，上傳檔案容量限5MB，檔案格式限jpg、png、pdf。

上傳證據資料1

因考慮檔案上傳頻寬及資訊安全等問題，上傳檔案容量限5MB，檔案格式限jpg、png、pdf。
如需上傳的檔案數量或尺吋超過限制，經該區調解委員會受理後，請於調解當日提供紙本資料，攜帶至調解會供調解參考。

上傳證據資料2

因考慮檔案上傳頻寬及資訊安全等問題，上傳檔案容量限5MB，檔案格式限jpg、png、pdf。
如需上傳的檔案數量或尺吋超過限制，經該區調解委員會受理後，請於調解當日提供紙本資料，攜帶至調解會供調解參考。

上傳證據資料3

因考慮檔案上傳頻寬及資訊安全等問題，上傳檔案容量限5MB，檔案格式限jpg、png、pdf。
如需上傳的檔案數量或尺吋超過限制，經該區調解委員會受理後，請於調解當日提供紙本資料，攜帶至調解會供調解參考。

交通案件聲請